Выписка из больницы - это официальный медицинский документ, который содержит информацию о проведенном лечении, диагнозе и рекомендациях для пациента. Рассмотрим правила составления этого важного документа.
Содержание
Основные разделы выписки из стационара
| Раздел | Содержание |
| 1. Шапка документа | Название медучреждения, дата составления, номер истории болезни |
| 2. Паспортные данные | ФИО пациента, дата рождения, адрес, страховой полис |
| 3. Диагнозы | Основной, сопутствующие и осложнения (по МКБ-10) |
| 4. Анамнез | Краткая история заболевания и госпитализации |
| 5. Лечение | Проведенные процедуры, операции, медикаментозная терапия |
| 6. Результаты | Состояние при выписке, достигнутые улучшения |
| 7. Рекомендации | Назначения, диета, режим, дальнейшее наблюдение |
Пошаговая инструкция составления
1. Заполнение шапки
- Укажите полное название медицинского учреждения
- Проставьте дату выписки и номер истории болезни
- Добавьте отделение и ФИО лечащего врача
2. Внесение данных пациента
- Полные ФИО без сокращений
- Дата рождения в формате ДД.ММ.ГГГГ
- Домашний адрес и контактные данные
- Номер страхового полиса и СНИЛС
3. Описание медицинской части
- Дата поступления и выписки
- Жалобы при поступлении
- Результаты обследований и анализов
- Подробное описание проведенного лечения
- Динамика состояния пациента
Образец структуры выписки
Городская клиническая больница №1
Отделение: Кардиологическое
Выписка из истории болезни №12345
| Пациент: | Иванов Петр Сергеевич, 15.03.1985 г.р. |
| Диагноз при поступлении: | ИБС. Стенокардия напряжения II ФК (I20.8) |
| Диагноз при выписке: | ИБС. Стенокардия напряжения II ФК (I20.8) |
| Проведенное лечение: | Медикаментозная терапия, ЭКГ-мониторинг, ЛФК |
| Рекомендации: | Диета №10, прием назначенных препаратов, наблюдение кардиолога |
Важные требования к оформлению
- Документ должен быть заверен подписью лечащего врача и заведующего отделением
- Обязательно наличие печати медицинского учреждения
- Диагнозы указываются согласно Международной классификации болезней (МКБ-10)
- Все медицинские термины должны быть написаны правильно без сокращений
- Даты указываются в едином формате по всему документу
Особые случаи
| Ситуация | Дополнительные сведения |
| Послеоперационные больные | Подробное описание операции и послеоперационного периода |
| Инфекционные заболевания | Эпидемиологические данные и противоэпидемические мероприятия |
| Беременные женщины | Особенности течения беременности и рекомендации акушера-гинеколога |
Правильно составленная выписка из больницы является важным документом для продолжения лечения и медицинского наблюдения пациента. Она должна содержать полную и достоверную информацию о состоянии здоровья и проведенной терапии.
